Samborzec, dnia ………………………………
…………………………………..…
Nazwisko i imię wnioskodawcy
………………………………….....
Adres zamieszkania
…………………………………….
Telefon  kontaktowy

                        Wójt Gminy Samborzec

W N I O S E K

Zwracam się z prośbą o wydanie warunków technicznych podłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej* na działce o numerze ewidencyjnym ………………. położonej w miejscowości ……………………….  na terenie gminy Samborzec.

                                                                                      ………………………………….…
( podpis wnioskodawcy) 

Załącznik:
1.	Kopia mapy zasadniczej z zaznaczoną lokalizacją działki.

*Niepotrzebne skreślić.