.............................................................................
(miejscowość, data)                          
...............................................................................
          
...............................................................................

...............................................................................

...............................................................................
   (Dane wnioskodawcy: imię nazwisko lub nazwa, 
                   adres, telefon kontaktowy)     

Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 
/ o ustalenie warunków zabudowy*

Wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 
/ o ustalenie warunków zabudowy* dla inwestycji pod nazwą:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

na działce/działkach nr ewid.:.............................................................................................................................,  

w  jednostce ewidencyjnej:.......................................................,obręb:...............................................................,

położonej/-ych w:................................................................................................................................................,
 				                               (adres nieruchomości)

stanowiącej/-ych własność:..................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
                                                      (imię, nazwisko i adres właściciela / współwłaścicieli)  

1. Określenie sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy 
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych

Charakterystyka sposobu zagospodarowania działki/działek1:............................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Charakterystyka zabudowy, w tym przeznaczenie (funkcja) obiektów budowlanych2 :.......................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

1
Gabaryty obiektów budowlanych3 :

Wielkość powierzchni zabudowy 	
	
Szerokość elewacji frontowej	
	
Wysokość elewacji frontowej	
	
Układ połaci dachowych	
	
Kąt nachylenia połaci	
	
Wysokość kalenicy	
	
Kierunek głównej kalenicy	

Powierzchnia sprzedażowa budynku handlowego		

2.  Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko

Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji4 :........................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko5 :..................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

3.  Określenie zapotrzebowania na wodę oraz energię, sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków, sposób unieszkodliwiania odpadów oraz inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej6

Sposób zaopatrzenia / zapotrzebowanie na wodę		
Sposób zaopatrzenia / zapotrzebowanie na energię elektryczną		
Sposób zaopatrzenia / zapotrzebowanie na w gaz		
Sposób zaopatrzenia / zapotrzebowanie na energię cieplną		
Sposób zaopatrzenia / zapotrzebowanie na środki łączności		
Sposób odprowadzenia lub oczyszczania ścieków		
Sposób odprowadzenia wód opadowych		
Sposób unieszkodliwiania odpadów		
Ilość miejsc postojowych		
Sposób dostępu do drogi publicznej		
Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej6		

2
4. Gospodarstwo rolne wnioskodawcy

Powierzchnia gospodarstwa7		

5. Załączniki

Do wniosku  o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego / o ustalenie warunków zabudowy należy załączyć:

1	Kopia mapy zasadniczej (lub katastralnej w przypadku braku mapy zasadniczej) przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500 lub 1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych także w skali 1:2000, bez oznaczeń graficznych inwestora, przedstawiająca:
- teren, którego dotyczy wniosek,
- obszar sąsiedni o wielkości trzykrotnej szerokości frontu przedmiotowej działki (działek)        
  i nie mniejszej niż 50 m, 
przy czym za front działki uważa się jej część przylegającą do drogi z której odbywa się na nią główny wjazd lub wejście	
2	Kopia mapy zasadniczej (lub katastralnej w przypadku braku mapy zasadniczej) przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego z określonymi graficznie przez inwestora:
- granicami terenu objętego wnioskiem,
- granicami obszaru oddziaływania inwestycji,
- planowanym sposobem zagospodarowania terenu, w  tym projektowanym usytuowaniem 
  zabudowy (budynki) oraz elementów zagospodarowania terenu jak: przyłącza i urządzenia 
  instalacyjne (np. szambo, studnia itp.), sieci, zjazdy, dojazdy i dojścia, śmietniki i inne,
przy czym:
- w przypadku inwestycji objętych obowiązkiem przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, jako obszar oddziaływania należy rozumieć obszar oddziaływania inwestycji określony w decyzji środowiskowej, 
- w przypadku inwestycji liniowych należy wskazać, o ile występuje, strefę ochroną (np. strefę kontrolowaną dla sieci gazowych, strefę bezpieczeństwa dla  linii energetycznych itp.) 
- w przypadku pozostałych inwestycji obszar oddziaływania wynikający z działu II, rozdz. 1, działu III, rozdz. 2 i działu IV, rozdz. 7 rozporządzenia w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie z 12.04.2002 (Dz. ust. nr 75 poz. 690 z późn. zm.), dla budynków w zabudowie zagrodowej i mieszkalnej jednorodzinnej o funkcji mieszkalnej, gospodarczej i garażowej obszar oddziaływania wynosi 4,0 m	
3	Koncepcję graficzną zawierającą rzut przyziemia i przekrój (przekroje) określające formę architektoniczną i gabaryty planowanej zabudowy (budynków)	
4	Wypis z rejestru gruntów przedmiotowej działki (działek)	
5	Skrócony wypis ze skorowidza działek sąsiednich	
6	Kopia mapy ewidencyjnej	
7	Dokumenty od gestorów sieci zaświadczające, że istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego (art. 61 ust.1 pkt 3 ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym) lub umowy dotyczące zagwarantowania wykonania uzbrojenia terenu, zawarte pomiędzy gestorem sieci a inwestorem (art. 61 ust. 5 ww. ustawy) w przypadku braku infrastruktury technicznej 	
8	Pełnomocnictwo, w przypadku występowania za pośrednictwem pełnomocnika	
9	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej8	

6. Objaśnienia

*niepotrzebne skreślić

1należy wymienić istniejące / planowane elementy zagospodarowania terenu, jak: przyłącza i urządzenia
 instalacyjne (np. szambo, studnia itp.), sieci uzbrojenia terenu, zjazdy, dojazdy i dojścia, parkingi, śmietniki   
 i inne tym podobne
3

2należy podać ogólną charakterystykę, określić funkcję i sposób użytkowania istniejących / planowanych
 obiektów budowlanych funkcja (mieszkalna, gospodarcza, garażowa, usługowa, produkcyjna itp.) oraz
 rodzaj zabudowy (zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych,
 zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna, zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna, zabudowa usługowa, 
 zabudowa produkcyjna, cmentarze, drogi publiczne, drogi wewnętrzne, obiekty infrastruktury technicznej)

3należy określić orientacyjne gabaryty istniejącej / planowanej zabudowy (budynków), przy czym:

a) wielkość powierzchni zabudowy mierzy się zgodnie z PN-ISO 9836,
b) wysokość elewacji frontowej, jej gzymsu lub attyki mierzy się od średniego istniejącego / projektowanego
   poziomu terenu przed wejściem głównym do budynku (w przypadku okapu wysokość elewacji mierzy się
   do krawędzi przecięcia płaszczyzny połaci dachu i płaszczyzny ściany zewnętrznej),
c) za układ połaci dachowych rozumie się układ symetryczny (lub nie symetryczny) dwuspadowy, 
    naczółkowy, czterospadowy, kopertowy, wielospadowy, mansardowy, łamany itp.,
d) wysokość kalenicy mierzy się od średniego istniejącego / projektowanego poziomu terenu przed
    wejściem głównym do budynku,
e) za kierunek kalenicy uważa się kierunek prostopadły lub równoległy do frontu działki,

4dotyczy obiektów produkcyjnych oraz publicznej infrastruktury technicznej (należy określić takie parametry jak: ciśnienie dla sieci gazowej, napięcie dla linii energetycznej itp.)

5dotyczy tylko inwestycji objętych obowiązkiem przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko

6należy określić orientacyjne zapotrzebowanie oraz podać sposób zaopatrzenia / odprowadzania itp. 

7 w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego należy podać jego powierzchnię i potwierdzić ją w urzędzie gminy

8stawki opłaty skarbowej: 

 - decyzja o warunkach zabudowy: 598,0 zł; przy czym zwalnia się od dokonania opłaty skarbowej za wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu na wniosek właściciela lub użytkownika wieczystego terenu, którego wniosek dotyczy.
 - przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy na rzecz innej osoby: 56,0 zł; 
 - złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub 
   kopii od każdego stosunku pełnomocnictwa (prokury): 17 zł. 

Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje: 
- od dokonania czynności urzędowej – z chwilą dokonania zgłoszenia lub złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej, 
- od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz od jego odpisu, wypisu lub kopii – z chwilą złożenia dokumentu w organie administracji publicznej. 

Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty – art. 6 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1546). 

Uwaga! Jeśli dany punkt wniosku nie dotyczy zakresu lub rodzaju inwestycji należy wpisać: nie dotyczy.

....................................................................
									(podpis wnioskodawcy)

  
4